Programmes de soins, Unités pour Malades Difficiles : Parution du décret n° 2016-94 du 1er février 2016 portant application des dispositions de la loi du 27 septembre 2013 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge

Au JORF n°0028 du 3 février 2016 est paru le décret n° 2016-94 du 1er février 2016 portant application des dispositions de la loi du 27 septembre 2013 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge.

 

Ce texte attendu intervient suite au caractère déclaré inconstitutionnel de plusieurs dispositions du Code de la santé publique relatives aux Unités pour Malades Difficiles.

 

Il est à noter que le CRPA a décidé de demander à son Conseil d’étudier la possibilité de faire annuler ce décret qui vient de paraître….

 

Lien pour accéder à cette information : http://psychiatrie.crpa.asso.fr/2016-02-01-tjn-Le-CRPA-va-se-pourvoir-en-annulation-contre-le-nouveau-decret-du-1er-fevrier-2016-qui-reglemente-le

 

 

Les points abordés par le décret, et les modifications apportées se présentent comme suit :

 

 

1°) Programme de soins psychiatriques

 

 

Nouvelle rédaction de l’article R.3211-1

 

I.-Le programme de soins prévu à l’article L.3211-2-1 est établi et modifié par un psychiatre qui participe à la prise en charge de la personne faisant l’objet de soins psychiatriques en application des chapitres II et III du présent titre ou de l’article 706-135 du Code de procédure pénale.

Ce document mentionne l’identité du psychiatre qui l’établit, celle du patient et le lieu de résidence habituel de ce dernier.

II.-Le programme de soins indique si la prise en charge du patient inclut une ou plusieurs des modalités suivantes : 1°) Une hospitalisation à temps partiel, 2°) Des soins ambulatoires 3°) Des soins à domicile 4°) l’existence d’un traitement médicamenteux prescrit dans le cadre des soins psychiatriques mentionnées au 2° de l’article L. 3211-2-1 ainsi que l’existence d’un traitement médicamenteux prescrit dans le cadre des soins psychiatriques.

 

Il précise, s’il y a lieu, la forme que revêt l’hospitalisation partielle en établissement de santé les modalités du séjour en établissement de santé ou la fréquence des consultations ou des visites en ambulatoire ou à domicile et, si elle est prévisible, la durée pendant laquelle ces soins sont dispensés. Il mentionne l’ensemble des lieux où se déroulent ces prises en charge.

Le programme ne comporte pas d’indications sur la nature et les manifestations des troubles mentaux dont souffre le patient, ni aucune observation clinique, ni la mention ou les résultats d’examens complémentaires.

Lorsque le programme inclut l’existence d’un traitement médicamenteux, il ne mentionne ni la nature ni le détail de ce traitement, notamment la spécialité, le dosage, la forme galénique, la posologie, la modalité d’administration et la durée.

III.-L’élaboration du programme et ses modifications sont précédées par un entretien au cours duquel le psychiatre recueille l’avis du patient, notamment sur le programme qu’il propose ou ses modifications, afin de lui permettre de faire valoir ses observations. Au cours de cet entretien, le psychiatre lui délivre l’information prévue à l’article L.3211-3 au II de l’article L.3211-2-1 et lui indique en particulier que le programme de soins peut être modifié à tout moment pour tenir compte de l’évolution de son état de santé et qu’il peut proposer son hospitalisation complète notamment en cas d’une inobservance de ce programme susceptible d’entraîner une dégradation de son état de santé. La mention de cet entretien est portée sur le programme de soins et au dossier médical du patient.

La modification du programme par un psychiatre qui participe à la prise en charge du patient peut intervenir à tout moment pour l’adapter à l’état de santé de ce dernier.

Le psychiatre transmet au directeur de l’établissement le programme de soins et les programmes modificatifs lorsqu’ils ont pour effet de changer substantiellement la modalité de prise en charge du patient.

IV.-Lorsque la décision de soins psychiatriques a été prise en application du chapitre III du présent titre ou de l’article 706-135 du code de procédure pénale, le directeur de l’établissement de santé transmet sans délai au préfet du département ou, à Paris, au préfet de police, une copie du programme de soins prévu à l’article L. 3211-2-1 et de l’avis motivé du certificat médical prévu au troisième alinéa de l’article L.3211-2-2. Il lui transmet les programmes suivants accompagnant les certificats médicaux mentionnés au premier alinéa de à l’article L.3211-11 et au I de l’article L.3213-3.

Le représentant de l’Etat ou à Paris, le préfet de police est informé de la modification du programme de soins lorsque celle-ci a pour effet de changer substantiellement la modalité de prise en charge du patient, afin de lui permettre, le cas échéant, de prendre un nouvel arrêté. S’il prend un nouvel arrêté suite à la modification du programme de soins, il recueille à nouveau l’avis du collège prévu au III de l’article L.3213-1; A cet effet, le directeur de l’établissement lui adresse le certificat médical proposant la modification substantielle du programme de soins ainsi que l’avis du collège mentionné à l’article L. 3211-9.

V.-Les décisions des directeurs d’établissement et les arrêtés préfectoraux décidant ou modifiant la forme de la prise en charge, ainsi que les programmes de soins les accompagnant, sont remis au patient par un membre de l’équipe soignante de l’établissement de santé d’accueil ou de la structure assurant la prise en charge du patient.

 

 

Observations :

 

-> Les modalités de prise en charge d’un patient en programme de soins ne sont plus listées, mais renvoyées à un article, qui dispose, au titre de ces modalités : « des soins ambulatoires, des soins à domicile dispensés par un établissement mentionné au même article L. 3222-1 et, le cas échéant, une hospitalisation à domicile, des séjours à temps partiel ou des séjours de courte durée à temps complet effectués dans un établissement mentionné audit article L. 3222-1. »  

Le décret ne vient pas impacter les modalités de déroulement du programme de soins.

En supprimant la précision relative au programme de soins concernant l’hospitalisation partielle, et en faisant ainsi référence aux précisions, dans le programme de soins, des « modalités de séjour en établissement de santé« , la philosophie de ce mode de prise en charge en soins ambulatoires sans le consentement du patient est soulignée, à savoir un temps d’hospitalisation mineur.

 

-> L’élaboration du programme de soins et ses modifications sont toujours précédées d’un entretien. Le décret supprime la précision relative au recueil de l’avis du patient « notamment sur le programme qu’il propose ou ses modifications« .

Cela ne dispense néanmoins pas le psychiatre de délivrer une information, dans le respect des règles légales et déontologiques, d’autant que le patient, depuis le 1er août 2011, doit être informé de sa situation juridique, de ses droits et voies de recours, à chaque changement de la forme prise en charge.

 

-> Concernant les patients admis en SDRE ou les patients au sujet desquels un jugement de déclaration d’irresponsabilité pénale pour cause de trouble mental a été rendu, le Directeur de l’établissement doit transmettre au Préfet la copie du programme de soins, comme c’était le cas auparavant, ainsi que le certificat médical  – et non plus l’avis motivé – établi par le psychiatre ayant proposé la poursuite des soins sous la forme de soins ambulatoires sans consentement. « Cette proposition est motivée au regard de l’état de santé du patient et de l’expression de ses troubles mentaux » précisait déjà la loi. Le décret vient seulement opérer un ajustement des dispositions puisque l’avis motivé avait été supprimé en 2013.

 

 

 

2°) Article R.3211-6 du CSP

 

Nouvelle rédaction

 

Le délai maximal dans lequel le collège doit rendre son avis, en application des articles L.3212-7 et L.3213-1, est fixé à cinq jours à compter de la date de convocation du collège.

Pour l’application des dispositions du II de l’article L.3211-12 et du II de l’article L.3211-12-1, le délai maximal dans lequel le collège doit rendre son avis est réduit afin de garantir le délai de saisine du juge des libertés et de la détention.

 

 

Observations :

 

-> La référence aux deux articles (SDT, SDRE) a été supprimée, généralisant le délai de 5 jours accordé au collège pour rendre un avis dès lors qu’il a été saisi dans les cas prévus par la loi.

 

 

 

3°) Insertion d’un nouvel article

 

Après l’article R.3212-1 (ci-dessous), il est inséré un nouvel article R.3212-2 relatif à l’évaluation annuelle approfondie du collège au sein de  » Chapitre II : Admission en soins psychiatriques à la demande d’un tiers ou en cas de péril imminent« .

 

Actuel article R.3212-1

 

La demande d’admission en soins psychiatriques prévue à l’article L. 3212-1 comporte les mentions manuscrites suivantes :
1° La formulation de la demande d’admission en soins psychiatriques ;

2° Les nom, prénoms, date de naissance et domicile de la personne qui demande les soins et de celle pour laquelle ils sont demandés ;

3° Le cas échéant, leur degré de parenté ou la nature des relations existant entre elles avant la demande de soins ;

4° La date ;

5° La signature.

Si la personne qui demande les soins ne sait pas ou ne peut pas écrire, la demande est reçue par le maire, le commissaire de police ou le directeur de l’établissement qui en donne acte.

 

Nouvel article R.3212-2

 

« Art. R. 3212-2. – L’évaluation médicale annuelle prévue au troisième alinéa de l’article L. 3212-7 est réalisée au plus tard le jour de l’établissement du certificat mensuel de maintien dans les soins, pris conformément à l’article L. 3212-7, établi après la première date anniversaire d’admission dans les soins sans consentement. Le renouvellement de cette évaluation a lieu au plus tôt huit jours avant et au plus tard huit jours après la date anniversaire de la précédente évaluation. »

 

Observations :

 

Cet article précise les délais dans lesquels l’évaluation annuelle approfondie doit être programmée, avec une marge temporelle de 8 jours avant et 8 jours après la date anniversaire d’admission du patient.

 

 

4°) Modification de l’article R.3213-2 du CSP

 

Nouvelle rédaction

 

I.-Lorsqu’un psychiatre de l’établissement d’accueil propose de mettre fin à une mesure de soins psychiatriques concernant une personne mentionnée à l’article L.3213-8 au II de l’article L.3211-12 ou propose, si celle-ci fait l’objet d’une hospitalisation complète, de modifier la forme de sa prise en charge, le directeur de l’établissement transmet au préfet du département ou, à Paris, au préfet de police le certificat médical dont cette proposition résulte dans les vingt-quatre heures, puis l’avis du collège mentionné à l’article L. 3211-9 dans les sept jours qui suivent l’établissement de ce certificat, sauf pour le préfet à fixer un délai plus bref.

II.-Dans les autres cas, notamment si la commission départementale des soins psychiatriques le saisit de la situation d’une personne mentionnée à l’article L.3213-8 au II de l’article L.3211-12 , le préfet du département ou, à Paris, le préfet de police sollicite l’avis du collège auprès du directeur de l’établissement d’accueil, en précisant le délai dans lequel l’avis doit être produit l’avis lui est transmis par le Directeur de l’établissement. Ce délai ne peut excéder sept jours.

III.-Dans les vingt-quatre heures qui suivent la production de l’avis du collège ou l’expiration du délai imparti à cette fin, le préfet du département ou, à Paris, le préfet de police désigne, s’il y a lieu, les deux psychiatres mentionnés à l’article L. 3213-8 et précise le délai dont ils disposent en application de l’article L.3213-8 , à compter de leur désignation, pour produire leur avis. Ce délai ne peut excéder dix jours.

 

Observations :

 

-> Simple ajustement de références textuelles pour les I et II de cet article s’agissant des modifications de références visées.

-> Suppression de la précision du délai ne pouvant excéder 10 jours puisque, comme précisé supra, le collège, dès lors qu’il est saisi, et pour toutes les situations visées par la loi, dispose d’un délai de 5 jours pour rendre un avis.

 

 

 

5°) Unités pour Malades Difficiles

 

Section unique : Unités pour malades difficiles – Ancienne rédaction

 

Article R.3222-1

Les unités pour malades difficiles sont spécialement organisées à l’effet de mettre en œuvre les protocoles thérapeutiques intensifs et les mesures de sûreté particulières adaptés à l’état des patients mentionnés à l’article L. 3222-3 accueillent des patients relevant de soins psychiatriques sans consentement sous la forme d’une hospitalisation complète en application des chapitres III et IV du titre Ier du livre II de la troisième partie du présent code ou de l’article 706-135 du Code de procédure pénale et dont l’état de santé requiert la mise en œuvre, sur proposition médicale et dans un but thérapeutique, de protocoles de soins intensifs et de mesures de sécurité particulières.

 

Article R.3222-2

 

  1. ― – Préalablement à l’admission d’un patient en unité pour malades difficiles, les psychiatres exerçant dans cette unité peuvent se rendre dans l’établissement de santé dans lequel le patient est hospitalisé pour l’examiner.

 

  1. –  L’admission des malades du patient dans une unité pour malades difficiles est prononcée par arrêté du préfet du département d’implantation de l’unité pour malades difficiles ou, à Paris, du préfet de police, où se trouve l’établissement dans lequel est hospitalisé le patient avant son admission en unité pour malades difficiles. Dans l’objectif de maintenir ou de restaurer les relations du patient avec son entourage, cet arrêté détermine le lieu de l’hospitalisation en considération de ses intérêts personnels et familiaux. Une copie de l’arrêté est transmise au préfet du département dans lequel se situe l’établissement de rattachement de l’unité pour malades difficiles qui reçoit le patient.

 

L’information du patient concernant la décision mentionnée à l’alinéa précédent est mise en œuvre conformément aux dispositions de l’article L. 3211-3.

 

III.  – Le préfet prend sa décision au vu d’un dossier médical et administratif comprenant notamment :

1° Un certificat médical détaillé établi par le psychiatre demandant l’admission, qui précise précisant les motifs de la demande d’hospitalisation dans l’unité pour malades difficiles, ainsi que, le cas échéant, les expertises psychiatriques dont le patient a fait l’objet ;

 

2° L’accord d’un psychiatre de l’unité pour malades difficiles ;

2° L’engagement signé par le préfet du département de l’établissement où est hospitalisé ou détenu le patient ou, à Paris, par le préfet de police, de faire à nouveau hospitaliser ou incarcérer dans son département le patient dans un délai de vingt jours à compter d’un arrêté de sortie de l’unité pour malades difficiles ;

3° Le cas échéant, l’indication des mesures de protection des biens du patient qui seront prises.

IV. ― En cas de désaccord du psychiatre responsable de l’unité pour malades difficiles, le préfet du département d’implantation de cette unité où se trouve l’établissement dans lequel est hospitalisé le patient ou, à Paris, le préfet de police peut saisir la commission du suivi médical mentionnée à l’article R.3222-6 R.3222-4, qui statue sur l’admission dans les plus brefs délais. Il peut également ordonner l’expertise psychiatrique de l’intéressé, aux frais de l’établissement de santé qui est à l’origine de la demande d’admission.

 

  1. – L’établissement de santé dans lequel était hospitalisé le patient ayant fait l’objet de la demande d’admission dans l’unité pour malades difficiles organise, à la sortie du patient de l’unité, les conditions de la poursuite des soins sans consentement lorsqu’elle est décidée conformément à l’article R. 3222-6, que les soins soient dispensés en son sein ou dans un autre établissement de santé en cas de nécessité.

    III. ― Préalablement à l’admission, les psychiatres exerçant dans l’unité pour malades difficiles peuvent se rendre sur les lieux d’hospitalisation ou de détention du malade pour l’examiner, après accord du préfet du département d’implantation de ces lieux ou, à Paris, du préfet de police (phrase déplacée au I du présent article).

 

Article R.3222-3

 

Le transfert du malade de son lieu d’hospitalisation ou de détention à l’unité pour malades difficiles est ordonné par arrêté du préfet du département d’origine ou, à Paris, du préfet de police, au vu de la décision prononçant son admission.
Ce transfert est pris en charge, à l’aller comme au retour, par l’établissement qui est à l’origine de la demande d’admission.

 

L’accompagnement du patient au cours de son transport est effectué à l’aller par le personnel de l’établissement ayant demandé l’admission en unité pour malades difficiles et au retour par le personnel de l’établissement accueillant le patient sortant d’unité pour malades difficiles.

 

Article R.3222-4

 

L’admission dans une unité pour malades difficiles ne fait pas obstacle à l’autorisation de sorties accompagnées de courte durée prévues à l’article L. 3211-11-1.

 

 

Article R.32226 -> R.3222-4

 

Dans chaque département d’implantation d’une unité pour malades difficiles, il est créé une commission du suivi médical, composée de quatre membres nommés par le directeur de l’agence régionale de santé :

1° Un médecin inspecteur de santé représentant l’agence régionale de santé ;

2° Trois psychiatres hospitaliers n’exerçant pas leur activité dans l’unité pour malades difficiles.

Les membres de la commission mentionnés au 2° sont désignés pour un mandat de trois ans renouvelables. Des suppléants sont désignés dans les mêmes conditions.

La commission élit son président en son sein.

Un arrêté du ministre chargé de la santé précise les conditions de fonctionnement de la commission, les cas de déport de ses membres et le montant de l’indemnité qu’ils perçoivent.

 

Il a voix prépondérante en cas de partage égal des voix.

 

Article R.3222-7  -> R.3222-5

 

La commission du suivi médical peut se saisir à tout moment de la situation d’un patient hospitalisé en unité pour malades difficiles de son département d’implantation. Elle examine au moins tous les six mois le dossier de chaque patient hospitalisé dans une telle unité.

 

Elle informe la commission départementale des soins psychiatriques des conclusions des examens auxquels elle procède.

Elle peut, en outre, être saisie :

― par la personne hospitalisée dans l’unité, sa famille, son représentant légal ou ses proches ;

― par les procureurs de la République des départements d’origine ou d’accueil compétents du lieu d’origine ou d’accueil ;

― par les préfets des départements d’origine ou d’accueil ou, à Paris, par le préfet de police ;

― par le psychiatre responsable de l’unité ;

― par le médecin généraliste ou le psychiatre exerçant dans le secteur privé traitant le patient ;

― par le psychiatre hospitalier responsable du secteur psychiatrique d’origine de l’établissement de santé dans lequel le patient était initialement pris en charge ;

― par le directeur de l’établissement où est implantée l’unité ;

― par le directeur de l’établissement d’origine de santé dans lequel le patient était initialement pris en charge.

La commission saisit le préfet conformément à l’article R. 3222-5 si elle estime que les conditions du maintien de l’hospitalisation d’un patient en unité pour malades difficiles ne sont plus remplies.

Elle informe la commission départementale des soins psychiatriques des conclusions des examens auxquels elle procède (phrase déplacée au 1er alinéa du présent article).

 

 

Article R.3222-5

 

Lorsque la commission du suivi médical mentionnée à  l’article R.3222-6 R.3222-4 saisie le cas échéant par le psychiatre responsable de l’unité pour malades difficiles, constate que les conditions mentionnées à l’article L.3222-3 R.3222-1 ne sont plus remplies, elle saisit le préfet du département d’implantation de l’unité ou, à Paris, le préfet de police, qui prononce, par arrêté, la sortie du patient de l’unité pour malades difficiles et informe de sa décision le préfet ayant pris l’arrêté initial d’admission dans cette unité ainsi que l’établissement de santé qui avait demandé l’admission du patient. Cette La sortie peut être prononcée décidée sous forme :

1° D’une levée de la mesure de soins ou d’une prise en charge sous une forme autre que l’hospitalisation complète décidée conformément aux dispositions respectives de l’article L. 3213-8 et du III de l’article L. 3213-1 ;

 

2° De la poursuite des soins sans consentement soit dans l’établissement de santé où le patient se trouvait lors de la décision d’admission en unité pour malades difficiles, soit dans un autre établissement de santé mentionné à l’article L. 3222-1.

2° D’un transfert dans un autre établissement de santé mentionné à l’article L. 3222-1 ;

3° D’un retour dans l’établissement de santé d’origine.

 

L’établissement de santé qui a demandé l’admission du patient organise la poursuite des soins en son sein ou dans un autre établissement de santé en cas de nécessité. L’établissement désigné par l’arrêté préfectoral accueille le patient dans un délai maximal de vingt jours.
En cas de contestation de l’établissement de santé d’origine, le préfet du département d’implantation de l’unité ou, à Paris, le préfet de police saisit la commission du suivi médical, qui statue dans les plus brefs délais.

Lorsque le préfet prononce la sortie , sous la forme prévue au 1°, de l’unité pour malades difficiles d’une personne détenue, son le retour de cette dernière  en détention ou en unité hospitalière spécialement aménagée est organisé à bref délai dans les conditions prévues par le chapitre IV du titre Ier du présent livre.

 

 

Article R.3222-8 

 

La commission du suivi médical visite l’unité pour malades difficiles à tout moment qu’elle juge utile et au moins une fois par semestre. Elle adresse le compte rendu de cette visite à la commission départementale des soins psychiatriques, au préfet du département et ou, à Paris, au préfet de police, et ainsi qu‘au procureur de la République compétent.

 

Article R.3222-9

 

La durée minimale d’hospitalisation dont la personne a déjà fait l’objet dans une unité pour malades difficiles, prévue au 2° du II de l’article L. 3211-12, au deuxième alinéa du I et au 2° du III de l’article L. 3213-1 et au 2° de l’article L. 3213-8, est fixée à un an.

Cette durée s’entend de l’hospitalisation continue la plus longue dans une unité pour malades difficiles.

 

Observations :

 

-> Le mot « malade » est substitué par le mot « patient » au sein de toutes les dispositions relatives aux UMD.

-> Le décret précise que les UMD ne sont plus des unités spécialement organisées à l’effet de mettre en œuvre les protocoles thérapeutiques intensifs et les mesures de sûreté mais qu’elles accueillent des patients ayant été admis en SDRE, des patients détenus, des patients en UHSA, ou des patients au sujet desquels un jugement déclaration d’irresponsabilité pénale pour cause de trouble mental a été rendu. Ces unités accueillent ainsi ces patients « dont l‘état requiert la mise en œuvre, sur proposition médicale et dans un but thérapeutique, de protocoles de soins intensifs et de mesures de sécurité particulières« .

-> Le décret évoque les liens familiaux en prévoyant que l’arrêté prononçant l’admission du patient détermine le lieu de l’hospitalisation « en considération de ses intérêts personnels et familiaux ».

-> Le patient admis en UMD doit être informé de sa situation juridique nouvelle, de ses droits et des voies de recours.

-> Sur un plan formel, l’engagement signé de l’établissement d’accueil initial de poursuivre les soins (et de « reprendre » la personne), si nécessaire, n’est plus exigé. Mais le principe de continuité des soins reste inchangé, et autrement formulé : « L’établissement de santé dans lequel était hospitalisé le patient ayant fait l’objet de la demande d’admission dans l’unité pour malades difficiles organise, à la sortie du patient de l’unité, les conditions de la poursuite des soins sans consentement lorsqu’elle est décidée conformément à l’article R. 3222-6, que les soins soient dispensés en son sein ou dans un autre établissement de santé en cas de nécessité. »

-> L’expertise psychiatre n’est plus requise en cas de désaccord du psychiatre responsable de l’UMD pour l’admission d’un patient.

-> L’accompagnement du patient au cours de son transport est effectué à l’aller par le personnel de l’établissement ayant demandé l’admission en unité pour malades difficiles et au retour par le personnel de l’établissement accueillant le patient sortant d’unité pour malades difficiles.

-> La CDSP doit désormais être informée des conclusions rendues par la commission de suivi médical, chaque fois qu’elle est amenée à rendre des conclusions sur la situation d’une personne séjournant en UMD.

-> La durée minimale de séjour en UMD, jugée discriminatoire, a été supprimée. Elle était fixée à un an.

 

 

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